IgG4 (maladie associée aux)

Fiche rédigée par Nicolas Schleinitz, Service de Médecine Interne, Hôpital de La Conception, Marseille (mai 2014)

 

Qu’est-ce que la maladie associée aux IgG4 ?

La maladie associée aux IgG4 est une maladie caractérisée par une infiltration (ou envahissement) de certains tissus ou organes du corps par des cellules du système immunitaire. Cette infiltration tissulaire est souvent responsable d’une augmentation de volume des organes touchés réalisant un aspect de pseudotumeurs. Parfois cette augmentation de volume peut retentir sur les organes adjacents en les comprimant. L’évolution fréquente de ces lésions tissulaires vers une fibrose (qui correspond au remplacement des cellules des organes par un tissu fibreux cicatriciel) peut compromettre a terme la fonction de certains organes.

L’infiltration ou envahissement des tissus par des cellules du système immunitaire au cours de cette maladie est de type inflammatoire. Cela veut dire qu’elle est constituée de nombreuses cellules différentes du système immunitaire. Cette maladie est donc très différente des cancers ou un seul type cellulaire prolifère et envahit les tissus. Ici l’infiltration par les lymphocytes est dite polyclonale et comporte à la fois des lymphocytes T, des lymphocytes B et d’autres cellules du système immunitaire. Cette infiltration des tissus est très particulière et caractérise la maladie. En effet parmi les lymphocytes infiltrant les tissus on retrouve de nombreux plasmocytes (lymphocytes qui produisent les immunoglobulines) et ceux-ci produisent préférentiellement des immunoglobulines d’isotype G4 (il existe 4 types différents d’immunoglobuline d’isotype G), d’où le nom de la maladie. Cette présence anormalement importante de plasmocytes secrétant des immunoglobulines G4 dans les tissus malades s’associe le plus souvent à des taux élevés de cette immunoglobuline dans le sang. Ceci peut être facilement dosé sur un prélèvement de sang. Il faut être prudent car un taux élevé d’immunoglobuline G4 dans le sang n’est pas toujours synonyme de la maladie.

 

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

On ne connaît pas actuellement la fréquence exacte de la maladie. Il s’agit d’une maladie rare qui est rapportée dans de nombreux pays à travers le monde. La prévalence évaluée dans une population asiatique est de 60 malades pour un million d’habitants. En France une centaine de patients sont actuellement inclus dans une cohorte de suivi de la maladie. Toutes les études montrent une prédominance masculine de la maladie, qui survient le plus souvent entre 50 et 60 ans.

 

A quoi est-elle due ?

L’origine de la maladie n’est pas connue. Comme c’est le cas dans de nombreuses maladies inflammatoires on pense que la maladie survient sur un terrain génétique prédisposant qui n’est cependant pas suffisant a lui seul pour expliquer la survenue de la maladie. Ainsi aucune forme familiale n’a été rapportée pour l’instant au cours de cette maladie. Des facteurs environnementaux, infectieux ou autres et inconnus à ce jour, jouent certainement un rôle important dans l’activation du système immunitaire, caractéristique de la maladie.

 

Est-elle contagieuse ?

Non, cette maladie n’est pas contagieuse.

 

Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

Aucune forme familiale n’a été rapportée à ce jour au cours de cette maladie. Même si l’on suspecte, comme c’est le cas pour de nombreuses maladies inflammatoires, qu’il existe un terrain génétique prédisposant, celui-ci n’est pas suffisant pour que la maladie survienne. Pour ces raisons on ne recommande pas de dépistage familial. Par ailleurs cette maladie touche principalement les adultes au delà de 50 ans et très exceptionnellement les jeunes ou les enfants.

 

Quelles sont les manifestations cliniques ? 

La présentation clinique de la maladie est très variable. Elle varie par le type et le nombre d’organes atteints lors d’une poussée de la maladie. Parfois elle peut s’associer à une fatigue anormale, un amaigrissement, une perte d’appétit et une fièvre modérée mais persistante. Les manifestations les plus évocatrices de la maladie sont les douleurs abdominales et/ou un ictère (jaunisse) liés à l’atteinte du pancréas et des voies biliaires. Un gonflement remarqué des glandes salivaires parotidiennes ou sublinguales (parfois associés a une sècheresse de la bouche) ou encore des glandes lacrymales (glandes qui produisent les larmes, situées au dessus des yeux) sont également très évocateurs de la maladie. La maladie peut aussi se manifester par une atteinte des reins qui est le plus souvent découverte par des examens biologiques ou de radiologie. Elle peut parfois se manifester par des douleurs dans la région lombaire, des oedèmes et une hypertension artérielle. A côté de ces atteintes on peut observer moins fréquemment des atteintes de la région périorbitaire, des atteintes pulmonaires, hépatiques, artérielles, prostatiques, ou hypophysaires. Chacune de ces atteintes peut être responsable de manifestations qui lui sont propres mais qui ne sont pas spécifiques de la maladie associée aux IgG4.

Une des atteintes très fréquente de la maladie est l’atteinte ganglionnaire. Celle-ci n’est pas grave et est le plus souvent diagnostiquée par les examens d’imagerie car les ganglions sont rarement superficiels et donc peu accessibles a l’examen clinique.

 

Quelle est son évolution ?

La maladie associée aux IgG4 peut dans de très rares cas être spontanément résolutive sans traitement. Le plus souvent un traitement est nécessaire et justifié. Il est habituellement très efficace pour traiter la maladie et entraine une rémission des symptômes. Après l’arrêt du traitement les rechutes sont cependant fréquentes et doivent être dépistées par un suivi régulier et bien souvent prolongé. Souvent les rechutes nécessitent l’utilisation de traitements supplémentaires. En l’absence de traitement des séquelles définitives peuvent survenir, notamment une insuffisance rénale ou une insuffisance pancréatique, lorsque la maladie touche ces organes.

 

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic doit reposer sur un ensemble d’éléments regroupés dans les critères diagnostiques de la maladie. En premier lieu il faut avoir mis en évidence l’augmentation de volume d’un organe habituellement touché par la maladie (pancréas, glandes salivaires ou glandes lacrymales, rétropéritoine, reins etc…). En deuxième lieu il faut avoir retrouvé à l’analyse de la biopsie d’un organe atteint les anomalies caractéristiques de la maladie associée aux IgG4 (infiltration lymphoplasmocytaire polyclonale, fibrose, phlébite oblitérante, présence de nombreux plasmocytes à IgG4). En troisième lieu on recherche une élévation des IgG4 dans le sang le plus souvent présente au cours de la maladie. En dernier lieu enfin il faut éliminer d’autres maladies proches ou partageant des similitudes avec la maladie associée aux IgG4. Pour cette raison le diagnostic ne peut être posé avec certitude qu’après une enquête rigoureuse réalisée par un médecin ayant l’expérience de cette maladie. Dans certains cas l’ensemble des critères ne peut pas être réuni et l’on retient alors le diagnostic de maladie associée aux IgG4 possible ou probable.

 

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Les examens complémentaires utiles au diagnostic et à l’évaluation de la maladie sont des examens biologiques et d’imagerie. Il s’agit d’examens biologiques standards (fonction rénale, bilan pancréatique et hépatique etc…) et d’examens biologiques plus spécifiques et spécialisés comme le dosage des IgG4 sériques, le dosage des protéines du complément, un bilan immunitaire. Différents examen d’imagerie (échographie, écho-endoscopie digestive, scanner, TEP-scanner) peuvent être utiles pour évaluer les lésions pseudo tumorales et faire le bilan d’extension de la maladie. Ces examens sont également utiles pour le suivi de la maladie.

 

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

Etant donné que les causes de la maladie ne sont pas connues actuellement il n’est pas possible de prévenir son apparition. Il n’y pas lieu de la dépister de façon systématique en raison de sa rareté. Il est nécessaire qu’elle soit évoquée et recherchée par les médecins dans des situations cliniques évocatrices pour ne pas retarder le diagnostic.

 

Le traitement

 

Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ?

Il existe plusieurs traitements médicamenteux ayant montré une efficacité dans cette maladie. Le traitement habituel est la corticothérapie qui est en général très efficace. Dans certaines situations comme une rechute de la maladie, une corticodépendance (nécessité de maintenir de fortes doses de cortisone pour maintenir la rémission de la maladie), ou une intolérance à la cortisone, d’autres traitements peuvent être proposés par vos médecins. Ces traitements sont habituellement des immunosuppresseurs ou des biothérapies.

Parfois un geste chirurgical peut être nécessaire. Ce peut être avant le diagnostic de certitude pour la réalisation d’une biopsie ou en raison d’une compression par une pseudotumeur. Lorsque les voies urinaires (uretères) sont comprimées par une fibrose retroperitonéale il peut être nécessaire de mettre en place par voie naturelle des sondes double J qui permettent le drainage des urines. Lorsqu’il s’agit d’une obstruction des voies biliaires une geste local peut être proposé par les gastro-entérologues.

 

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?

Le maintien d’une activité physique régulière et d’une bonne hygiène alimentaire sont indispensables et très utiles au maintien d’une bonne qualité de vie. Elles permettent aussi de mieux tolérer les traitements.

 

Que peut-on espérer de ces traitements ?

Ces traitements permettent dans la très grande majorité des cas de faire disparaitre les symptômes et les atteintes de la maladie s’ils sont débutés à temps. Ils ne préviennent pas toujours les rechutes. Celle-ci sont dans la très grande majorité des cas sensibles à la reprise d’un traitement.

 

Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

Pour chaque médicament des effets indésirables sont possibles. Il s’agit principalement des effets indésirables de la cortisone qui surviennent surtout lorsque ce traitement est pris à forte dose et de façon prolongée. Leur prévention et leur dépistage sera réalisé et expliqué par votre médecin spécialiste. Les autres traitements immunosuppresseurs utilisés aux cours de la maladie peuvent aussi avoir des effets indésirables. Ils peuvent notamment vous rendre plus fragile vis-à-vis de certaines infections.

 

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

Un soutien psychologique peut s’avérer très utile. Parfois le retard diagnostique lié à la rareté et à la méconnaissance de la maladie est une épreuve difficile pour les patients.

Le caractère parfois chronique de la maladie, le risque de rechute et la prise prolongée d’un traitement ont un retentissement psychologique qui peut parfois nécessiter une aide ? Celle-ci peut être ponctuelle ou s’intégrer dans le cadre d’un suivi régulier.

 

Quels sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale…) ?

Il n’y aucune étude évaluant le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne des patients. La maladie étant très variable d’un patient à l’autre son retentissement l’est aussi. D’une façon générale les périodes de poussée de la maladie auront dans la très grande majorité des cas un retentissement sur la vie familiale et professionnelle. Cependant certains patients arrivent à maintenir des activités normales dans ces conditions. L’efficacité habituelle des traitements permet le plus souvent de maintenir une vie sociale et professionnelle normale à moyen et à long terme.

 

Comment se faire suivre pour la maladie ?

Le suivi doit être assuré par une équipe médicale connaissant bien la maladie. Il est réalisé au mieux par une équipe au sein d’un Centre Hospitalier Universitaire. Le suivi implique le plus souvent une équipe médicale pluridisciplinaire qui fait intervenir des médecins internistes, des gastroentérologues, des néphrologues mais également de médecins d’autres spécialités selon les atteintes de la maladie.

 

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

En pratique il est assez exceptionnel de devoir consulter en urgence car l’évolution de la maladie est le plus souvent chronique et lente. Il est impossible de faire une liste exhaustive des signes qui nécessitent de consulter en urgence car il s’agit d’une maladie qui est très variable entre les différents patients. Elle varie notamment par le nombre et le type d’organes touchés. Les signes d’alerte seront très différents par exemple pour un patient qui est suivi pour une pancréatite de ceux d’un patient suivi pour une atteinte rénale de la même maladie.

Il peut aussi exister des signes nécessitant une consultation urgente qui sont liés aux effets secondaires de certains traitements.

De façon générale toute fièvre importante, toute douleur importante et anormale peut justifier d’une consultation urgente.

 

Où en est la recherche ?

Plusieurs travaux de recherche nationaux et internationaux sont en cours pour permettre de mieux comprendre cette maladie. Il existe un Groupe Francophone d’Etude de la Maladie Associée aux IgG4 qui regroupe les différentes spécialités impliquées dans la prise en charge de la pathologie en France.

La recherche a pour objectif de mieux comprendre les causes de la maladie. Elle est aussi orientée vers la mise au points de nouveaux marqueurs biologiques permettant de simplifier le diagnostic et le suivi de patients. Elle est également développée vers la recherche et l’évaluation de nouveaux traitements.

 

Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

Il n’y a pas pour l’instant d’association de patients

 

Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?

L’exonération du ticket modérateur n’est pas systématique mais peut être obtenue au titre d’une « affection grave caractérisée de forme évolutive ou invalidante, nécessitant des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois mais ne figurant pas sur la liste des 30 affections définies par le code de la sécurité sociale ». 

 

Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org