Cryoglobulinémies

Rédigé par Patrice Cacoub, Département de Médecine Interne et d’Immunologie Clinique, CNRS UMR 7211, INSERM U959, Université Pierre & Marie Curie, Hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris (octobre 2014)

 

Qu’est-ce qu’une vascularite cryoglobulinémique ?

 

Une cryoglobulinémie est définie par la présence anormale dans le sang de protéines (appelées cryoglobulines) qui peuvent précipiter au froid. Il s’agit en fait d’anticorps très particuliers, réagissant à des températures inférieures à 37°C et qui ont une activité dirigée contre certains anticorps (auto-anticorps). Il s’agit donc d’une véritable maladie auto-immune. Ces anticorps particuliers vont entrainer un afflux de cellules inflammatoires dans la paroi des vaisseaux de petit calibre (artérioles, capillaires, veinules) et en réduire progressivement le calibre (vascularite). Ceci va ralentir la circulation sanguine dans les petits vaisseaux, provoquant un défaut d’irrigation des tissus, qui secondairement peuvent se nécroser. C’est l’ensemble de ce processus que l'on appelle vascularite cryoglobulinémique.

 

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

 

Les cryoglobulines peuvent apparaitre au cours de très nombreuses maladies infectieuses, hématologiques, rhumatologiques, immunologiques ou inflammatoires. Mais c’est le plus fréquemment chez des patients infectés par le virus de l’hépatite C (VHC) que l’on retrouve ce type d’auto-anticorps particulier. En France métropolitaine, environ 230 000 personnes sont infectées par le VHC, dont la moitié environ produisent une cryoglobulinémie. Mais tous les individus ayant une cryoglobuline ne développent pas de vascularite. Les cryoglobulinémies se compliquent en effet seulement dans 5-10% des cas d’une vascularite des petits vaisseaux, touchant notamment la peau, les reins ou les nerfs.

 

A quoi est-elle due ?

 

La cryoglobulinémie de type I est habituellement associée aux maladies hématologiques telles que le myélome multiple, la maladie de Waldenström et certains lymphomes. Les cryoglobulinémies mixtes (de type II et III), de loin les plus fréquentes,  sont associées dans 70 à 90% des cas à une infection par le VHC. En l'absence de cause identifiée, on parle de cyoglobulinémie "essentielle".

 

Est-elle contagieuse ?

 

Non, les cryoglobulines et la vascularite cryoglobulinémique ne sont pas contagieuses. En revanche, l’infection par le VHC, qui peut être la cause de la vascularite cryoglobulinémique, peut se transmettre par contamination sanguine et plus rarement par voie sexuelle.

 

Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

 

Non, ce n'est pas une maladie génétique ou héréditaire.

 

Quelles sont les manifestations cliniques ?

 

Les principaux symptômes de la vascularite cryoglobulinémique sont : (i) une fatigue intense et fluctuante ; (ii) des éruptions cutanées de taches rouges ou brunes sur les membres, en particulier les jambes (purpura) ; (iii) des douleurs articulaires des grosses articulations (poignets, genoux, chevilles…) ; (iv) une neuropathie périphérique, responsable de douleurs et/ou de troubles de la sensibilité dans les pieds et/ou les mains ; (v) une insuffisance rénale liée à une glomérulonéphrite se manifestant par des œdèmes des membres inférieurs ou une hypertension artérielle ; (vi) les autres atteintes beaucoup sont plus rares, neurologiques centrales, cardiaques, pulmonaires…

 

Quelle est son évolution ?

 

La moitié des patients présentent une rechute de leur vascularite. Les patients ont un sur-risque de développer un lymphome. Tous les patients doivent avoir un suivi à long terme.

 

Comment fait-on le diagnostic ?

 

Le diagnostic repose sur la présentation clinique et les résultats des examens de laboratoire. La détection dans le sang et l'identification précise du type de cryoglobuline produite associée à la présence d'un purpura caractérise la maladie. En l’absence de purpura (ce qui est rare), la présence d’une des manifestations cliniques de la vascularite associée à la positivité de la cryoglobuline suffisent au diagnostic.

 

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

 

Afin de rechercher une cause sous-jacente à la vascularite cryoglobulinémique, d'autres examens peuvent être nécessaire, comme la sérologie de l'hépatite C. En cas de manifestations particulières, les examens sont orientés afin de faire un bilan complet de l'atteinte (examen rénal, examen neurologique, endoscopie digestive, échographie cardiaque, scanner thoracique et abdominal).

 

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

 

Non. C’est pourquoi la surveillance à long terme s'impose afin d'effectuer une détection et une prise en charge précoce si la vascularite cryoglobulinémique venait à se développer.

 

Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ?

 

Le traitement dépend du type de cryoglobulinémie (donc de sa cause), ainsi que de la sévérité de la maladie. En cas d'infection par le VHC, un traitement anti-viral optimal est préconisé, seul ou en association aux traitements immunosuppresseurs.  Dans les formes non liées au VHC, des corticoïdes et parfois des immunosuppresseurs sont nécessaires.

 

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse appliquer ?

 

Lorsque la quantité de cryoglobuline fabriquée anormalement est très abondante, le sang peut devenir très « épais » et visqueux, ralentissant alors considérablement la circulation de l'oxygène dans l'organisme (on parle de syndrome d'hyperviscosité). Dans ces cas, des échanges plasmatiques doivent être réalisés, combinés à un traitement immunosuppresseur.

 

Que peut-on espérer de ces traitements ?

 

Un traitement anti-VHC efficace (guérison virologique prolongée) permet le plus souvent une disparition complète et définitive des atteintes liées à la vascularite cryoglobulinémique. La récupération est rapide pour la fatigue, les douleurs articulaires, les oedèmes ; elle peut être plus longue pour l’atteinte neurologique. Le purpura des membres inférieurs peut laisser des taches brunes comme séquelles. L’apparition des nouveaux traitements anti-VHC devrait permettre d’augmenter la proportion de rémission clinique (vascularite) et virologique chez les patients présentant une vascularite cryoglobulinémique associée à l'infection par le VHC.  

 

Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

 

Des effets indésirables peuvent survenir, et dépendent du/des type(s) de traitement(s) reçu(s). Les effets indésirables ne se produisent pas systématiquement et le plus sont souvent bénins.

 

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

 

Trop souvent, la prise en charge de cette maladie a tendance à négliger l'impact psychologique. Les conséquences psychologiques de cette maladie peuvent miner la qualité de vie et l'estime de soi. Il est donc important d'en parler avec votre médecin pour mettre en place un soutien psychologique, si vous le souhaitez.

 

Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale…) ?

 

Etre atteint d'une maladie chronique comme une vascularite cryoglobulinémique, peut avoir un énorme impact psychologique. La maladie peut entrainer dans certains cas une diminution des facultés motrices, une fatigue, des douleurs. Face à ces handicaps, les patients peuvent souffrir d'un sentiment de frustration qui va au-delà des seuls symptômes. Il est important que le patient puisse en parler avec ses proches afin qu’ils comprennent eux aussi et qu'ils deviennent un soutien dans les gestes de la vie quotidienne. Certains handicaps peuvent nécessiter un reclassement professionnel.

 

Comment se faire suivre pour la maladie ?

 

La vascularite cryoglobulinémique peut toucher différents organes. Plusieurs spécialistes médicaux pourront être impliqués dans le suivi du patient, en fonction du type d’organe atteint et de la maladie sous-jacente (hématologie, néphrologie, rhumatologie, maladie infectieuse). L’ensemble de cette prise en charge sera au mieux coordonnée par un médecin interniste, compétent en immunologie.

 

Quels sont les signes à connaître qui nécessiteraient de consulter en urgence ?

 

En cas d'apparition d'un purpura, et/ou d'un déficit moteur ou sensitif au niveau d'un membre, et/ou d’œdèmes des membres, et/ou d'une gêne respiratoire, il faut consulter un médecin rapidement.

 

Où en est la recherche ?

 

Les causes qui déclenchent ces manifestations auto-immunes sont peu connues. D’importantes avancées scientifiques comme le rôle de certains lymphocytes T régulateurs et l'impact de l'interleukine-2 chez les patients ayant une vascularite cryoglobulinémique associée au VHC, semblent des tremplins importants pour développer de nouvelles stratégies thérapeutiques anti-virale (il n'existe pas ce jour de vaccin anti-VHC) et immuno-modulatrices pour combattre cette maladie auto-immune.

 

Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

 

Oui, la Vasculitis Foundation est la plus importante association internationale de soutien et d'information

 

Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?

 

Oui

 

Pour obtenir d’autres informations sur cette maladie, contactez Maladies Rares Info Services au 01 56 53 81 36 (appel non surtaxé) et www.maladiesraresinfo.org